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關于進一步做好基本醫療保險異地就 醫結算工作的通知
來源：中智沈陽-運維 
時間：2023年03月23日
沈陽市醫保中心，相關定點醫藥機構，參保人員：
為深入貫徹落實《國家醫保局 財政部關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（醫保發〔2022〕22號）、《遼寧省醫保局 遼寧省財政廳關于印發遼寧省醫療保險異地就醫結算管理辦法（2022年版）的通知》（遼醫保發〔2022〕19號）（以下簡稱：省局19號文）精神要求，為完善我市異地就醫結算工作，保障參保人員異地就醫基本醫療保險待遇，現將省局19號文轉發給你們，并就有關事項做如下安排，請一并貫徹執行。
一、沈陽市異地就醫參保人員類別及備案管理
（一）異地就醫參保人員類別劃分
按照異地居住時間周期，將異地就醫參保人員劃分為兩大類別。
（1）異地長期居住人員：原異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員,以上人員須滿足在備案地住滿6個月的條件；我市參保各類全日制本專科生、研究生（以下簡稱：參保大學生）納入異地長期居住人員類別。
（2）臨時外出人員：指除上述情況外，各類臨時在異地就醫的人員（含原異地轉診、探親人員）。
（二）異地就醫參保人員備案管理
（1）異地長期居住人員異地就醫時，以信用承諾為前提，自助開通異地就醫直接結算服務或辦理備案（以下簡稱：備案），備案長期有效，變更或終止須滿6個月后辦理。
（2）我市參保大學生及臨時外出人員在異地住院就醫時，無需辦理備案，免申即享自動開通直接結算服務。
二、沈陽市異地就醫參保人員住院就醫及待遇管理
（一）異地長期居住人員雙向享受醫保待遇
（1）異地長期居住人員備案到北京市、上海市時，需提供異地長期居住要件（本人或被投奔人的戶口或房產證明或居住證及投奔人與被投奔人關系說明，下同），給予保留我市定點醫療機構住院就醫本地醫保待遇，否則，將我市定點醫療機構住院就醫報銷比例（包括基本醫療保險統籌基金、職工大額醫療保險和居民大病醫療保險補償比例）下調10個百分點；可實行要件容缺管理，事后補齊要件即予以認可，原則上補齊要件5個工作日后，恢復我市定點醫療機構住院就醫本地醫保待遇。
（2）異地長期居住人員（除備案到北京市、上海市外），備案成功后，同時保留我市定點醫療機構住院就醫本地醫保待遇。
（3）異地住院就醫，起付標準不享受減免待遇。我市住院就醫享受減免起付標準的，累加異地住院就醫次數。
（二）允許補辦異地就醫備案
異地就醫參保人員異地住院就醫，出院結算前補辦備案成功的，本次住院費用可以直接結算。
異地就醫參保人員異地住院就醫，自費結算后回我市手工報銷時，按已備案類型報銷。未辦理備案的，我市參保大學生不需辦理備案或提供異地長期居住要件，按異地長期居住人員類別報銷；其他參保人員須提供出院結算前異地長期居住要件，經補辦異地長期居住備案成功后，可按異地長期居住人員類別報銷；除上述情況外，按臨時外出人員類別報銷。
（三）臨時外出人員異地住院就醫待遇
基本醫療保險統籌基金，以我市同級別定點醫療機構待遇標準為基準，起付線上調至2.5倍，報銷比例下調10個百分點。職工大額醫療保險按我市基本醫療保險統籌基金待遇標準執行；補充險按原政策不變。居民大病醫療保險補償比例較本地就醫降10個百分點。
（四）異地就醫結算原則
異地就醫直接結算，執行就醫地支付范圍（包括基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍，下同）及有關規定；異地就醫手工報銷，執行參保地支付范圍及有關規定；待遇標準、醫保定點等報銷政策均執行參保地規定。
異地就醫費用直接結算后，不得因待遇原因辦理退費。
三、沈陽市異地就醫參保人員其他醫療類別及待遇管理
（一）異地急危重病就醫及待遇
我市參保人員在異地發生符合省局19號文附件《基本醫療保險急危重病異地就醫結算參考病種及關鍵標準》中所列急危重病且發生治療費用的，可直接結算相關門（急）診、住院醫療費用，未能直接結算的可持報銷要件回我市經醫保經辦機構認定后給予手工報銷。
（1）異地長期居住人員在備案地發生的急危重病門（急）診搶救醫療費用，按照我市急危重癥門（急）診搶救報銷比例執行；在備案地發生的急危重病住院費用，基本醫療保險待遇按照我市相應參保人員類別、相應醫院等級規定執行。
（2）臨時外出人員（含異地長期居住人員在備案地以外）發生的急危重病門（急）診搶救醫療費用，按照我市急危重癥門（急）診搶救報銷比例（包括基本醫療保險統籌基金、職工大額醫療保險和居民大病醫療保險補償比例）下調10個百分點；上述情況發生的急危重病住院費用，基本醫療保險統籌基金以我市同級別定點醫療機構待遇標準為基準，起付線上調2倍，報銷比例不變；職工大額醫療保險、居民大病醫療保險補償比例，按照我市標準執行；起付標準不享受減免待遇。
（二）個人賬戶基金異地直接結算
職工醫保參保人在異地聯網定點醫療機構門診及定點零售藥店，可用個人賬戶基金直接結算符合規定的異地就醫醫藥費用，無需辦理備案。
（三）異地就醫享受門診統籌聯網直接結算服務
異地長期居住人員中的城鎮職工和我市參保大學生，備案地就醫時免申即享門診統籌聯網直接結算服務，可在備案地一級及以上定點醫療機構享受門診統籌待遇，同時保留參保地門診統籌就醫待遇。
異地長期居住人員中的城鄉居民，須經過門診統籌定點備案，可在備案地選擇一家二級及以下定點醫療機構，享受門診統籌聯網直接結算服務，原則上一個自然年度可以變更一次門診統籌定點醫療機構。不再保留參保地門診統籌就醫待遇。
城鎮職工和城鄉居民異地門診統籌待遇按參保地政策執行。
（四）異地門診慢特病就醫及待遇
我市參保人員在完成門診慢特病待遇資格認定后，在異地門診慢特病直接結算試點醫療機構就醫時，門診慢特病試點病種相關治療費用可以直接結算；非試點病種及因其它情況未能直接結算的，可持報銷要件回我市經辦機構給予手工報銷。同時保留我市門診慢特病本地就醫待遇（透析除外）。
異地長期居住人員臨時回我市透析時，需自行墊付醫療費用，持報銷要件到我市經辦機構給予手工報銷。
省內異地長期居住人員，在門診慢特病病種資格認定“省內通辦”完成后，可在就醫地申請門診慢特病待遇資格認定。
異地就醫門診慢特病統籌待遇，按照我市就醫待遇標準執行。其中，尿毒癥透析治療等定額管理病種，以我市人均月結算定額作為支付限額管理。
四、 異地生育醫療保險待遇
參保人員異地生育保險統籌待遇，按照我市生育保險本地就醫待遇標準執行。
參保人員異地生育（含計劃生育）住院、產前檢查及計劃生育門診等未能直接結算的醫療費用可持報銷要件回我市經辦機構給予手工報銷。
參加生育保險的職工因生育（含計劃生育）在省內異地聯網定點醫療機構住院的，目前已開通直接結算服務，可按照我市醫保待遇標準免申即享自動備案和直接結算。
五、醫藥服務管理、基金監管等工作要求
（一）異地就醫直接結算實行就醫地統一管理
我市已經簽訂協議的定點醫藥機構，均須具備異地就醫直接結算服務能力，應全部納入國家異地聯網范圍。
我市新增定點醫藥機構以開通異地就醫直接結算服務為前提條件。
原則上，我市門診規定病種定點醫療機構均須開展門診慢特病相關治療費用異地就醫直接結算服務。
（二）加大對信用承諾制管理力度
在堅持并完善自助開通異地就醫直接結算服務的基礎上，加強稽核、檢查、協查等工作，對于虛假承諾行為，即時取消備案并記錄為醫保失信行為，同時強化參保地與就醫地的監管責任，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。
（三）保障參保人的知情權
充分利用傳統媒體、沈陽智慧醫保APP、12345咨詢電話、沈陽市醫療保障局官網等多種信息化服務渠道及醫藥機構現場，大力宣傳，積極引導，保障參保人擁有對異地就醫直接結算便捷服務的知情權，應知盡知，能用盡用，強化異地就醫惠民政策的落地實施。
本通知自2023年1月1日起執行。直接結算費用以結算日期為準，手工報銷費用以入院日期為準。此前發布的異地就醫相關政策規定與本通知不一致的，按本通知執行。
附件：遼寧省醫保局 遼寧省財政廳關于印發遼寧省醫療保險異地就醫結算管理辦法（2022年版）的通知（遼醫保發〔2022〕19號）
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